Осложненный нагноением эхинококкоз печени

Ключевые слова: эхинококкоз печени, эхинококковая киста, нагноение, диагностика, хирургическое лечение.

Гидатидозный эхинококкоз – одно из наиболее тяжелых паразитарных заболеваний человека с преимущественным поражением печени – остается серьезной медицинской проблемой в связи с ростом числа больных в эндемичных районах [1]. Он включен Всемирной организацией здравоохранения и Международным эпидонтическим бюро в список болезней, требующих радикального искоренения. С эхинококкозом борются хирурги, ветеринары, санитарные врачи, им болеют люди наиболее трудоспособного возраста.

Для Армении гидатидозный эхинококкоз является краевой патологией. К сожалению, в связи с ухудшением социально-экономических условий и практическим отсутствием санитарно-эпидемиологических мероприятий по прерыванию цепи передачи возбудителя наблюдается резкий рост заболеваемости эхинококкозом [2]. В нашей республике диагностика и лечение при эхинококкозе осуществляются по обращаемости, чем обусловлен высокий процент осложнений. Поздняя диагностика и запоздалая госпитализация, естественно, оказывают прямое влияние на исход оперативного лечения.

У 22,1–55% больных эхинококкозом печени (ЭП) наблюдаются осложненные формы заболевания, при которых значительно ухудшается прогноз, а летальность может достигать 12–25% [5,12,13,16–18,26].

Нагноение полости эхинококковой кисты (ЭК) является одним из наиболее частых осложнений ЭП. По данным одних авторов, оно составляет 19,7–31% [12,16]. По данным других – частота нагноения среди осложнений ЭП составляет 41% [4]. Данные третьих – подтверждают, что на первом месте (25–46%) среди осложнений ЭП по частоте стоит нагноение [3,11,20].

Несмотря на давность изучения осложненного нагноением ЭП, ранняя диагностика его остается в центре внимания хирургов, так как решение этого вопроса является потенциально важным резервом улучшения результатов хирургического лечения, с одной стороны, и снижения уровня послеоперационной летальности – с другой.

Течение ЭП делится большинством авторов на три условные последовательные стадии [9–11]. Третья стадия характеризуется наличием симптомов осложнения эхинококкоза и может следовать за первой, минуя вторую.

Клиническая картина осложненного нагноением ЭП отличается полиморфизмом:

1. Острый гнойно-септический процесс – отчетливый болевой синдром, быстрое прогрессивное ухудшение состояния в течение 2–3 дней, высокая лихородка, озноб, нарастание общей слабости, интоксикации и др.
2. Подострое течение – на фоне имевшихся ранее клинических симптомов, подозрительных на ЭП, заметное ухудшение общего состояния в течение 7–14 дней с нарастанием явлений интоксикации (слабость, анорексия, головная боль, потливость, бессоница и др.), высокая температура до 38–38,5^о С, усиление болей в правом подреберье либо в эпигастрии, появление тошноты, рвоты, субиктеричности или желтушности склер и кожных покровов.
3. Хроническое, медленно прогрессирующее – постепенное ухудшение общего состояния, усиление бывших ранее симптомов (боли в области печени, диспептические явления, похудание и др.). Из объективных признаков наиболее существенными являются увеличение печени и определяемое при пальпации опухолевидное образование в эпигастрии либо подреберьях.

При интерпретации результатов общеклинического анализа крови основное внимание обращают на число эритроцитов, уровень гемоглобина, число лейкоцитов и особенно лейкоцитарной формулы (сдвиг влево, эозинофилия), СОЭ. Более постоянные патологические отклонения – лейкоцитоз и высокая СОЭ (до 50% наблюдений). При нагноившихся кистах эозинофилия, как правило, не наблюдается. В условиях острого гнойно-септического процесса могут наблюдаться выраженные нарушения функции печени (гипербилирубинемия, гипо- и диспротеинемия, повышение уровней АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса и др.). Детальный анализ клинико-анамнестических данных позволяет правильно определить диагностическую программу, что избавляет больного от дополнительных, порой инвазивных диагностических приемов, ускоряет сроки обследования и выздоровления и в результате экономит значительные материальные средства. Из лабораторных анализов наибольшую ценность в установлении диагноза эхинококкоза, но не его осложнений, имеют серологические иммунные пробы: реакция латекс-агглютинации (РЛА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуно-ферментная реакция (ИФР). Результаты иммунологических проб (РЛА, РНГА, ИФР) в случаях нагноения иногда становятся отрицательными [7,12].

При нагноении кист могут возникнуть определенные сложности в инструментальной диагностике. Характерными признаками при проведении УЗИ и КТ считаются изчезновение четкости контуров кисты, уплотнение содержимого, отсутствие эхосигналов от дочерних пузырей и др. УЗИ и КТ являются высокоинформативными методами диагностики осложненного нагноения ЭП. Роль ангиографии и радиоизотопного сканирования с появлением УЗИ и КТ в диагностике ЭП, осложненного нагноением, значительно сузилась. Наиболее полноценная диагностика этого осложнения должна быть комплексной и обеспечивать кроме распознавания наличия полостного образования в печени еще и дифференциальный диагноз с другими объемными ее поражениями, а также с заболеваниями близлежащих органов и структур [16]. Если диагноз остается неясным, следует выполнить лапароскопию, которая явится завершающим этапом [16].

Нагноение ЭК печени может повлечь также развитие других тяжелых осложнений – сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную и плевральную полость, в поддиафрагмальное пространство, а также в забрюшинную клетчатку. Реже нагноившаяся киста может опорожняться в один из соседних полых органов – желудок, кишку, бронх, а также в желчные протоки [3,11,16,26].

Существующее у некоторых хирургов мнение о том, что хирургическая тактика при ЭП, осложненном нагноением кисты, практически не отличается от таковой при абсцессах печени, на наш взгляг, не оправданно и не обоснованно. Связано это с тем, что содержимое нагноившейся ЭК представляет собой не только гной, но и деструктивно измененные элементы паразита. Это, в свою очередь, требует соответствующей антипаразитарной обработки [14,22]. Даже в этом случае эхинококк в определенной мере сохраняет возможность существования. Количество кист, их локализация, глубина залегания, связь с соседними структурами и наличие осложнений определяют выбор метода хирургического лечения. При этом важно придерживаться единой оптимальной классификации операций при ЭП, какой, по нашему мнению, является классификация О.Б. Милонова (1987), дополненная А.З. Вафиным (1985). Операции эхинококкэктомии различаются также по способу устранения остаточной полости в печени (Р.П. Аскерханов, 1974). Различные трудные ситуации, встречающиеся при оперативном лечении осложненного нагноением ЭП, заставляют применять комбинированные вмешательства. При нагноении кисты К.М. Лисицын и др. [6] рекомендуют последовательно придерживаться следующих этапов операции:

1. Максимально возможная аспирация гноя;
2. Предварительная обработка полости кисты обеззараживающими средствами;
3. Удаление содержимого ЭК и обработка полости фиброзной капсулы;
4. Устранение остаточной полости одним из доступных методов.

М.М. Масалин и соавт. [8] рекомендуют обработку остаточной полости при операции по поводу нагноившейся ЭК проводить с помощью лазерной фотокоагуляции и затем ушивать ее наглухо с пломбировкой большим сальником.

Воздействие на зародышевые элементы паразита является обязательным моментом любой операции. В настоящее время для этой цели применяются 3–5% йодная настойка в сочетании с 30% тиосульфатом натрия, 30% расвор хлорида натрия, глицерин 80–100%, горячий физиологический раствор, 1–5% пириновая кислота, 1% диоксидин, цитрамид, бетадин, перекись водорода и др. [6,11,12,16,25].

В настоящее время одним из реальных путей улучшения результатов хирургического лечения ЭП, осложненного нагноением (кроме технических усовершенствований), является оптимальное комбинированное использование дополнительных перспективных методов – лазерного облучения, плазменных потоков и др. на этапах проведения операции и послеоперационного лечения [5].

Операции марсупиализации полости фиброзной капсулы, которые выполняли обычно вынужденно, но в принципе по тем же показаниям, что и наружное дренирование (нагноение кисты, большие размеры полости с бухтообразными выпячиваниями и заворотами), в настоящее время имеют лишь исторический интерес [10,16]. Наименее радикальная операция – эхинококкэктомия с наружным дренированием – применима лишь при ЭК, причем как крайняя мера у тяжелых больных [10,16]. При больших размерах кисты и нагноении применяют частичное ушивание и дренирование остаточной полости трубкой, которую выводят наружу через отдельный разрез, проводя в послеоперационном периоде орошение антибиотиками и антисептиками [12,25].

При хирургическом лечении ЭП, осложненного нагноением, поддиафрагмальной локализации имеется ряд особенностей. При нагноении ЭК, обычно после ее удаления, применяют дренирование остаточной полости с частичным ушиванием; если имеются цистобилиарные свищи, их ушивают атравматическими иглами; при прорыве кисты в желчные пути производится их наружное дренирование; в случае прорыва в плевральную полость производят ее дренирование [12,19]; при прорыве в бронх – ушивание свища; в случае хронической эмпиемы иногда может понадобиться также декортикация легкого и торакопластика [12,16,19,21].

Стремление к повышению радикальности операции при ЭП выражается в попытках удалить кисту вместе с фиброзной капсулой. Впервые такую операцию выполнил Lawson в 1888г. Необходимо отметить, что удаление кисты вместе с фиброзной капсулой является предпочтительным, но не всегда возможным, а кроме того травматичным вмешательством, сопровождающимся значительной кровопотерей и желчеистечением, и поэтому не нашло широкого применения у нас. Такую операцию можно выполнить при краевом расположении кисты, но только не в проекции крупных сосудов. Наиболее же часто фиброзную капсулу удаляют при ее обызвествлении, так как оно препятствует рубцеванию остаточной полости и поддерживает длительное существование свищей [12,16,23].

При локализации кист в область края печени, а также при кистах на ножке наиболее рациональной операцией является краевая резекция печени вместе с нагноившимся паразитом. К сегментарным резекциям, а тем более резекциям долей прибегают редко: при множественном осложненном эхинококкозе, практически полностью разрушающем значительные участки печени [12,17]. Некоторые зарубежные хирурги используют даже пересадку печени при обширном ее поражении эхинококкозом [24]. В последнее время появились ряд публикаций по применению малоинвазивных вмешательств с применением ультразвуковой и эндоскопической техники [15]:

• пункция кист под контролем УЗИ;
• лапароскопическое дренирование нагноившихся ЭК;
• минилапаротомия с техникой открытой лапароскопии.

Лапароскопическая методика дренирования нагноившихся ЭК печени бесспорно более контролируемая процедура по сравнению с сонографическими пункциями.

Пункционные методы лечения ЭП, осложненного нагноением, вследствие большого числа возможных осложнений, по нашему мнению, должны быть сведены до минимума.

Несмотря на прогрессивное развитие и внедрение современных технологий в медицинскую практику, разработку новых методов диагностики и хирургического лечения, многие тактические аспекты в гепатологии остаются дискутабельными. Это касается в немалой степени и ЭП, особенно его гнойных осложнений.

Литература

1. Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Ордабеков С.О. и др. Эхинококкоз печени и его хирургическое лечение. Хирургия, 1999, 3, с. 15.
2. Апоян В.Т., Оганесян С.С., Саркисян Д.А. Научно-практический журнал ассоциации хирургов Грузии и Института клинической и экспериментальной хирургии. 2000, 1–2, с. 48.
3. Батын Гоош. Сочетанный и осложненный эхинококкоз печени. Автореф. дис. ... док. мед. наук. М., 1988, с. 33.
4. Вахидов Аоргана. Диагностика и лечение эхинококкоза. В кн.: Акзамходжаев С.С., Леонов Ф.В. и др. Морфофункциональное состояние печени при гигантском эхинококкозе. 1987, с. 12.
5. Вахидов А.В., Ильхамов., Струсский Л.П., Азатян Т.С. Хирургия, 1998, 5, с. 15.
6. Лисицин К.М., Ревский А.М. Хирургическая тактика при осложненном эхинококкозе печени. Диагностика и лечение эхинококкоза. Баку, 1987, с. 119.
7. Ло Ван Цянь. Ультразвуковая диагостика полостных образований печени. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1997, с. 20.
8. Массалин М.М., Сейсембаев М.А., Маджуга В.П. Диагностика и лечение осложненного эхинококкоза печени. Диагностика и лечение эхинококкоза. 1987, с. 131.
9. Мельников А.В. К хирургии эхинококкоза. Сов. хирургия, 1935, 10, с. 3.
10. Милонов О.Б., Гилевич М.Ю., Кальченко Б.Л. Хирургическое лечение поддиафрагмального эхинококкоза печени и его осложнений. Диагностика и лечение эхинококкоза. 1987, с. 136.
11. Мовсесов А.С. Диагностика и хирургическое лечение осложненного эхинококкоза печени. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Краснодар, 1986, с. 17.
12. Мовчун А.А., Колосс О.Е., Шатверян Г.А. и др. Хирургия, 1991, 11, с. 113.
13. Назыров Ф.Г., Алтиев Б.К., Асабаев А.Ш. и др. Эхинококкоз и очаговые заболевания паренхиматозных органов человека. Шымкент, 1998, с. 85.
14. Омаров М.М. Омертвение и нагноение эхинококкоза. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Баку, 1997, с. 19.
15. Пархисенко Ю.А., Глухов А.А., Новомлинский В.В. и др. Хирургия, 2000, 8, с. 35.
16. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин П.Н. Хирургия эхинококкоза. М.: Медицина, 1985.
17. Утепкалиев М.Р. Эхинококкоз печени с поражением желчных путей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1991, с. 21.
18. Becker K., Frieling T., Salen A., Haussinger D. Resolution of hydatid liver cyst by spontaneous rupture into the biliary tract, J. Hepatol., 1997, 26:6:1408–1412.
19. Chen W. Experience in the surgical treatment of hepatic hydatidosis, Chung. Hua. Wai. Ko. Tsa. Chich., 1994; v. 32, № 3; p. 166–168.
20. Ferrari A. Hepatic echinococcosis. Min. Gastroenterol. Dietol., 1995, v. 41; № 4; p. 311–312.
21. Gomez R. Diaphragmatic or transdiaphragmatic involvement in hepatic hydatid disease: Surgical trends and clasification, Wrld. J. Surgery, 1995, v. 19, № 5, p. 714–719.
22. Gossis K.J., Konoyiannis D.S. et al. Uncommon location of hydatid disease: CT appearances. European Radiology, 1997, v. 7, p. 1303-1308.
23. Masouni A., Elalaoui M., Hamiani O. Chirurgie des kystes hydatiques du fei, Chirurgie, 1999, v. 115, № 1, p. 61-69.
24. Moreno Gonzalez E. Liver transplantation for echinococcus granulosus hydatide disease, Transplant., 1994; v. 58, № 7, p. 797–800.
25. Morris D. Echinococcis of the liver. Gut.-1994, v. 35, № 11, p. 1517–1518.
26. Ulualp K., Aydemir I., Senturk H. et al. Management of intrabiliary rupture of hydatid cyst of the liver, Wrld. J. Surg., 1995, 19, № 5, p. 720–724.

Вопросы, ответы, комментарии